Sanità pubblica: un impegno per i più vulnerabili

di Raffaele Goretti *

Un ringraziamento particolare allo SPI CGIL di Bastia per il coraggio con il quale ha proposto e sostenuto questa importante iniziativa non solo per i contenuti che offrono momenti di riflessione e proposta, ma anche per il ruolo che con tale iniziativa si vuole proporre alle cittadine e ai cittadini di questo Ambito territoriale, di informazione, di approfondimento e di partecipazione.

Partecipazione e coinvolgimento in un momento storico e sociale di grandi mutamenti, nel quale sono messi a rischio i valori e i caposaldi dei diritti sanciti in primis dalla nostra Costituzione repubblicana e dalle norme vigenti, soprattutto per la cittadine e cittadini con meno tutele, i c.d. “FRAGILI” e per le persone con disabilità e per le persone non autosufficienti

Nell’ambito delle tutele costituzionali, vorrei ricordare che nelle leggi ordinarie nazionali vi è esplicitamente riconosciuto il diritto alla tutela della salute e alla cura universalisticamente e posto addirittura in posizione preminente rispetto alle esigenze di “quadratura” del bilancio (Sentenza n. 62 e 157 del 2022 della Corte Costituzionale), mentre in molte Regioni si assiste ad un fiorire di deliberazioni che tentano di negare tale universalismo impedendo l’accesso alle prestazioni ai ricoveri e agli interventi domiciliari socio-sanitari.

Un momento molto delicato in cui diventa reale il rischio di vedere mercanteggiare i diritti per trasformarli in optional e quindi tramutarli in “privilegi” solo per pochi.

Il nostro Paese invecchia e rallenta, le nascite sono al minimo storico, appena 370 mila neonati nel 2024, mentre le persone  ultra 80 sfiorano quota 4,6 milioni superando i bambini di 10 anni.

Quasi un quarto della popolazione è a rischio di povertà o di esclusione sociale.

Dati allarmanti di un disagio sociale diffuso e in costante aumento.

La salute degli italiani è a un bivio: vivono più a lungo, ma peggio. E cresce ancora chi rinuncia alle cure a cause di lunghe liste d’attesa e difficoltà economiche: ormai è uno su 10

Sono alcuni dei numeri contenuti nel Rapporto annuale dell’Istat sulla situazione del Paese. Dall’apparente trionfo della longevità - 81,4 anni per gli uomini, 85,5 per le donne - emerge un dato allarmante: la speranza di vita in buona salute continua a ridursi.

Un italiano su dieci ha smesso di curarsi, sopraffatto da liste d’attesa infinite e costi insostenibili. Il ricorso al privato dilaga, ma solo chi può pagare accede. Il diritto alla salute, sancito dalla Costituzione, sembra ormai un privilegio. Sono alcune delle considerazioni che emergono dalla lettura dei numeri contenuti nel Rapporto annuale dell’Istat sulla situazione del Paese.

E mentre il disagio psicologico dilaga tra giovani e anziani, le disuguaglianze si cristallizzano: tra uomini e donne, tra Nord e Sud, tra istruiti e meno istruiti. Le disabilità aumentano con l’età, ma i servizi faticano a rispondere. In un Paese che invecchia e si ammala senza risposte adeguate, l’eccezione italiana” rischia di esplodere.

Il sistema sanitario nazionale, nato per essere universale, appare oggi sempre più selettivo, frammentato e inaccessibile. La domanda ora è: quanto ancora può reggere?

La spesa privata degli italiani per il “welfare familiare” (salute e assistenza ad anziani e persone con disabilità) nel 2024 è stata di circa 138 miliardi di euro, ovvero quasi 5.400 euro per ciascun nucleo. Si tratta di un impegno a dir poco consistente, che colma il vuoto lasciato in molti settori dall’intervento pubblico, pur tenendo presente che l’Italia risulta essere al secondo posto in Europa per la spesa sociale (con circa 620 miliardi di euro, pari al 30% del prodotto interno lordo).È quanto emerge dal Rapporto della Fondazione per la Sussidiarietà, denominato Sussidiarietà e… welfare territoriale, presentato a Roma, nella sede della Banca d’Italia.

Il Rapporto analizza il welfare italiano, in particolare quello territoriale, ovvero l’insieme dei servizi sociali di competenza dei Comuni che comprendono l’assistenza verso anziani, famiglie e soggetti minori in stato di bisogno, persone con disabilità, soggetti affetti da dipendenza, indigenti, persone emarginate dal lavoro.Povertà e disuguaglianza, che i servizi di welfare sono chiamati a limitare, stanno peggiorando: il 5% delle famiglie possiede infatti il 46% della ricchezza, mentre quasi il 10% della popolazione è in difficoltà. Particolarmente grave risulta la situazione delle famiglie con persone con disabilità, confermando una volta ancora quanto spesso ricordiamo sulla nostre pagine, ossia che povertà e disabilità sono strettamente legate, in un reciproco rapporto di causa/effetto: oltre un quarto di tali famiglie, infatti, è a rischio di povertà o di esclusione sociale.La ricerca segnala ancora che negli ultimi tre anni una quota significativa (oltre il 67%) di chi ha richiesto assistenza ha incontrato difficoltà o impossibilità di accesso ai servizi del welfare territoriale.

Il sistema, infine, risulta sbilanciato verso il trasferimento monetario rispetto alla più efficace offerta di servizi; è incentrato inoltre sull’offerta di servizi parcellizzati e non sulla presa in carico della persona; ha una governance policentrica che causa duplicazioni e inefficienze; il rapporto pubblico-privato sociale è troppo soggetto alle regole di mercato; manca un sistema di monitoraggio dei bisogni e di valutazione della qualità dei servizi. Quel che emerge dal documento prodotto dalla Fondazione per la Sussidiarietà è l’importanza di passare da una visione “amministrativa” dei bisogni a un approccio olistico che riconosca la complessità e la specificità delle esigenze individuali e comunitarie, mettendo al centro la persona.

Mi preme dunque ricordare in questa occasione il ruolo fondamentale delle Organizzazioni della società civile, un ruolo determinante e insostituibile, si tratta quindi di recuperare quel protagonismo consapevole che sappia restituire alla Politica il ruolo fondamentale nelle scelte mettendo al centro “la persona”.

Partendo da questo presupposto “la persona al centro” si rende necessario basare le politiche sul potenziamento e sulla centralità dei diversi attori che sono chiamati a costruire il percorso del “prendersi cura”, valorizzando le professionalità e il progetto individuale.

Solo con la sinergia funzionale ed organizzativa tra le politiche sanitarie e quelle sociali sarà possibile garantire a tutte/i e quindi anche alle persone c.d. FRAGILI i propri diritti e pari opportunità.

In questo contesto, l’integrazione socio-sanitaria diventa la capacità multidisciplinare dei servizi di inserirsi nel progetto globale di aiuto a una persona e al suo nucleo familiare.

l’integrazione socio-sanitaria potenzia le risorse economiche e umane attraverso le diverse competenze che hanno i vari attori in campo: servizi sociali, servizi socio-sanitari, servizi sanitari, servizi assistenziali, ETS, Enti locali, privato, privato sociale e così via.

Nello specifico, l’integrazione socio-sanitaria:

• privilegia la continuità assistenziale tra ospedale e territorio;

• valorizza la responsabilità degli attori delle reti istituzionali e non;

• qualifica i rapporti tra soggetti pubblici e privati;

• promuove la solidarietà;

• valorizza gli investimenti di salute nella comunità locale.

È, quindi, la condizione tecnica e funzione strategica per dare risposte a bisogni multi-fattoriali che necessitano di una presa in carico multi-professionale, nonché una prassi imprescindibile nella gestione dei bisogni dei cittadini, le cui problematiche possono avere:

• una prevalenza sanitaria, con anche ricadute sul versante sociale: aree della disabilità, della salute mentale e nelle dipendenze;

• una necessità di riposta prevalentemente sociale, con anche una ricaduta in ambito sanitario: ambito della tutela minorile.

È necessario, pertanto, tornare ad una strutturazione chiara dell’integrazione socio-sanitaria negli atti istituzionali regionali, in particolare all’intero dei nuovi Piani Sanitari e Sociali.

È comunque giusto evidenziare che i PUA, che stanno nascendo nel nostro territorio all’interno delle Case della Comunità, pur nell’esiguità delle risorse a disposizione, con la compresenza degli operatori sanitari e quelli sociali dell’Azienda Sanitaria e dell’Ente locale, rappresentano un’opportunità per la lettura integrata dei bisogni dei cittadini. Affinché questo non sia solo la mera somma di operatori provenienti da discipline/enti diversi, deve poggiare su una solida cultura e una formazione specifica sull’integrazione dei saperi, al servizio di una lettura multidimensionale della complessità dei bisogni e dell’attivazione appropriata delle risorse.

Aree

In questo senso, gli snodi della rete dove l’interdipendenza tra il sociale e il sanitario è imprescindibile sono:

• area delle dimissioni protette e della continuità ospedale-territorio;

• area consultoriale;

• area della disabilità e salute mentale: progetto di vita personalizzato e partecipato e Unità di  Valutazione Multidimensionale;

• area della genitorialità e dell’età evolutiva: valutazione competenze genitoriali.

Area delle dimissioni protette e della continuità ospedale-territorio

In quest’area si evidenzia la maggiore criticità in termini di integrazione socio-sanitaria: infatti sia nelle normative che nella realtà operativa si evidenzia un’assenza di previsione del ruolo del sociale, in un ambito in cui la dimensione sociale è spesso il criterio dirimente per il rientro al domicilio.

Area consultoriale

Anche in quest’area si registra una scarsa presenza del sociale, chiamato solo nei casi previsti dalla normativa (IVG minorenni) o, limitatamente ad alcune attività presso l’esiguo numero di consultori giovani.

Area della disabilità e della salute mentale

Rispetto all’area della disabilità e della salute mentale, il tema dell’integrazione socio-sanitaria è ancora più attuale a partire dalle importanti riforme nazionali (L. 227/2021 e conseguente D.lgs. 62/2024).

Con il nuovo Decreto dovrà essere ripensata la funzione e la composizione dell’équipe dell’UVM (e nel caso della salute mentale istituita ex novo), con le integrazioni delle risorse professionali previste dal decreto stesso, ma rispettando il modello umbro che è stato riaffermato nel PRINA 2022-2024 e che prevede, oltre al personale sanitario, anche quello sociale afferente sia alle ASL, sia agli ATS.

Il Progetto di Vita delle persone afferenti a queste aree si realizza con il budget di salute/progetto, nel quale sono ricomprese risorse personali, sanitarie, sociali, scolastiche e lavorative e del Terzo Settore, e che può trovare applicazione solo attraverso un’integrazione delle risorse umane, economiche e di servizi. Ciò permette di uscire da una logica prestazionale e di garantire un sistema flessibile di offerta dei servizi, attraverso un sistema di co-progettazione.

Pur facendo parte della sperimentazione iniziata a gennaio, siamo ancora in attesa di atti regionali, e le relative risorse, che ne permettano la realizzazione.

Area genitorialità ed età evolutiva

In tale area, l’integrazione socio-sanitaria tra i Comuni e le ASL si realizza in:

• interventi di sostegno alla genitorialità;

• attività di valutazione delle competenze genitoriali (in base alla Carta dei Servizi del Minore, di cui alla DGR 817/2020, con specifici orientamenti sulla valutazione richieste dal TM, TO, CdA alle Aziende Sanitarie).

• attività di mediazione familiare e sociale;

• interventi di sostegno alla genitorialità attraverso azioni coordinate tra consultori familiari, servizi per l’infanzia, servizi sociali territoriali;

• protezione del minore in stato di abbandono e tutela della sua crescita;

• interventi per la prevenzione, la promozione sociale e la sensibilizzazione finalizzati a contrastare il fenomeno del maltrattamento e dell’abuso e nel suo trattamento;

• interventi di valenza preventiva rivolti all’adolescenza ed alla condizione giovanile in difficoltà o in situazioni di devianza;

• inserimenti di minori in strutture comunitarie a carattere educativo e socio-sanitario.

In quest’area così importante, che vede le Aziende Sanitarie e gli Enti locali protagonisti nell’integrazione socio-sanitaria, sarà necessario definire un chiara modalità organizzativa ed operativa (come è stato fatto in occasione della redazione della Carta dei Servizi del Minore).

Conclusioni

L’interazione socio-sanitaria non è solo un lavoro di ASL e comune, ma richiede uno sguardo capace sempre di più di lavorare in un’ottica di budget di progetto, in cui le risorse vanno reperite in una gamma eterogenea di attori istituzionali e non: persona, famiglia, enti pubblici, enti privati, ETS, ecc.

Ciò è indispensabile per mettere al centro la persona con le sue risorse, per fare appropriatezza, utilizzando in maniera più funzionale le risorse di ogni singolo attore, che singolarmente prese non avrebbe la stessa efficacia sarebbe in grado di far fruttare le medesime risorse in un’ottica comune.

Si rende urgente avviare il percorso verso l’elaborazione e la successiva attuazione dell’accordo di Programma dell’Ambito Territoriale di riferimento con l’individuazione di almeno una Casa della Comunità

Un percorso che deve avere come obiettivo principale la messa a terra delle azioni previste dalle Mission del PNRR, dal rifinanziamento del PRINA con la sua concreta attuazione realizzando quel cambio di paradigma auspicato anche con la Carta di Solfagnano  e ancora non realizzato.

Un tema particolare di estrema attualità, dopo la nota preoccupata della Corte dei Conti sulla tempistica per il completamento delle procedure attuative del PNRR, riguarda la necessità di portare a termine il percorso per la istituzione delle Case di Comunità per dare attuazione all’intero processo per la tutela e la promozione della salute territoriale.

Alcuni dati dalla relazione della Fondazione Gimbe: in Umbria siamo al 27,3 % e solo 1 Casa della Comunità su 3 ha un servizio attivo, siamo a 6 strutture su 22 programmate che hanno almeno un servizio dichiarato attivo, tre di queste non hanno una presenza fissa medico-infermieristica.

Solo quattro Regioni superano il 50 % nell’attivazione delle Case della Comunità, Emilia Romagna, Lombardia, Veneto e Marche.

Per quanto riguarda le strutture con tutti i servizi in attività siamo al 6,9 % e solo al 2,7 % per quelle pienamente funzionanti.

Per quanto riguarda gli Ospedali di Comunità in Umbria, siamo a 6 su 17 con almeno un servizio attivo, il 44 % in Italia al 22 % con strutture attive 124 su 568.

Il tema più impegnativo non sarà solo da recuperare il ritardo nelle rendicontazioni entro la fine del 2026, termine ultimo per la definizione delle strutture, quanto la necessità di reperire il personale infermieristico e medico vera emergenza Nazionale.

L’auspicio è sintetizzato in queste parole pronunciate dalla Presidente della Regione Umbria Stefania Proietti all’indomani della conferenza stampa presentando l’avvio dei lavori per la stesura del nuovo Piano Socio-Sanitario e per l’attuazione del Decreto 62/24 in attuazione della riforma della Legge delega 227/21 sulle persone con disabilità.

“Lavorare nell’ottica dell’integrazione significa, oltre che lavorare con le persone titolari in primo luogo di diritti nell’ambito della loro salute, e di bisogni ad essa correlati, significa lavorare sia per rafforzarne le loro capacità di resilienza (empowerment individuale), sia per rafforzare la capacità del territorio (empowerment comunitario)

La nostra visione è quella di una salute pubblica vicino alle persone, in grado di rispondere alle nuove sfide poste dall'invecchiamento della popolazione, dalla crescita della cronicità e dai cambiamenti ambientali, mettendo al centro il potenziamento della prevenzione, rafforzando le cure domiciliari, la telemedicina, le case e gli ospedali di comunità appunto dopo anni di immobilismo, servono visione, responsabilità e coraggio. Questo piano è una sfida collettiva, che chiama in causa tutte le istituzioni, gli operatori e i cittadini dell'Umbria. Bussola di navigazione è il coinvolgimento di tutte le parti sociali, delle istituzioni, degli ordini professionali, del terzo settore delle associazioni dei cittadini, attraverso la costituzione di tavoli tecnici ma anche attraverso una serie di eventi di presentazione dedicate ai diversi ambiti del piano, dalla partecipazione sulla riforma della disabilità e della governance regionale con il tavolo di coordinamento disabilità, avvenuti nei mesi scorsi, passando per la rete territoriale, alla rete oncologica, la rete della riabilitazione, quella della salute mentale e la piattaforma di chirurgia, quindi la presentazione del modello del dipartimento di prevenzione in ottica one health, della telemedicina dell'ecosistema digitale e del fascicolo sanitario 2.0”.!"

*Cav. Raffaele Goretti

Componente dell’Osservatorio Nazionale sui diritti delle persone con disabilità