LA RETE OSPEDALIERA IN UMBRIA

di Gianni Giovannini

Rete Ospedaliera

L’elemento che salta agli occhi dal 2013 in avanti è la lenta e progressiva riduzione di attività della rete ospedaliera regionale nel suo complesso.

I fattori determinanti possono essere più di uno:

• Attivazione soluzioni assistenziali alternative e più appropriate rispetto al ricovero ospedaliero, come auspicato dal DM 70/2015;

• Riduzione consistenza demografica popolazione umbra;

• Perdita di competitività rispetto alle altre realtà regionali evidenziata dalla crescita della mobilità passiva e dalla riduzione di quella attiva.

La riduzione dei ricoveri si può interpretare come una flessione della produttività della rete ospedaliera dell’intero SSR, che era già in atto prima della pandemia. L’attuazione del DM 70/2015, avvenuta dal 2016, non ha influito su questa tendenza già in corso. La minore produttività in sé non rappresenterebbe un fatto negativo se si va verso un recupero di appropriatezza, ma i dati di mobilità prodotti da AGENAS smentiscono questa ipotesi  interpretativa.

L’analisi per gruppi omogenei di ospedali (ex DM 79) evidenzia le seguenti criticità:

• Bene i DEA di 1° livello, mentre evidenziano una qualche sofferenza le due Aziende Ospedaliere.

• La crisi di produttività si concentra soprattutto negli ospedali di base.

• Gli ospedali di base non utilizzano tutti i letti per acuti messi a loro disposizione (341) dalla programmazione regionale e hanno manifestato dei tassi di utilizzo inaccettabili, già in era prepandemica, inoltre non assolvono alcun ruolo utile nei confronti della cronicità.

• Le due aziende ospedaliere, inappropriatamente, detengono il record dei ricoveri in lungodegenza.

• Il dato nazionale evidenzia le seguenti criticità:

  • una pesante responsabilità delle regioni nel non utilizzare il proprio patrimonio di strutture ospedaliere pubbliche, per favorire  il mantenimento del privato in convenzione, che è molto più costoso e sottrae risorse al funzionamento del SSN.

• Se si conservassero tutte le attività ospedaliere nel perimetro del pubblico, solo per l’acuzie, si stima un recupero di circa 5 miliardi di euro l’anno.

• In tema di riabilitazione il SSN svolge un ruolo residuale rispetto al privato.

• Il governo Monti nel 2012 ha posto un argine a questa tendenza, imponendo dei tetti ai convenzionamenti.

La minore produttività del SSR nell’ultima legislatura

La maggiore presenza del privato, voluta dal centrodestra, e già annunciata nel corso della campagna elettorale, non poteva prescindere da un indebolimento della produttività interna delle aziende come si riscontra a cavallo della pandemia, quando si è verificato il cambio di maggioranza nel governo regionale - autunno 2019.

Dai bilanci delle aziende sanitarie, infatti, emerge un quadro abbastanza preoccupante.

•       I ricavi da ricoveri nel 2023 ammontano a 201,3, mentre nel 2019 erano superiori 203,9 mil.

•       La spesa per l’acquisto di beni sanitari è lievitata di 65,3 milioni passando da 387,8 del 2019 ai 453,1 del 2023.

•       La spesa per l’acquisto di servizi è rimasta relativamente costante.

•       Dal 2019 al 2023 è aumentata la spesa complessiva per il personale delle aziende sanitarie regionali, che è passata da 626 mil del 2019  ai 661 milioni di euro del 2023.

• Tale incremento si riscontra anche nel numero dei dipendenti del SSR umbro che è passato da 11.904 a 12.106 unità con un saldo in crescita nel quadriennio di oltre 200 unità.

• Quindi la amministrazione regionale, nei quattro anni in esame, ha visto incrementare solo le spese relative ai fattori di produzione ma non la produttività delle aziende.

• Il gettito del ticket nel 2023 (27,5 mil €) non è risalito ai livelli del 2019 (28,8, mil €), nonostante i proclami di voler aumentare la produttività del sistema anche  coinvolgendo le strutture private in convenzione. Nel 2023, infatti, sono stati spesi ulteriori 7 milioni di €  che non hanno riportato il gettito ticket ai valori prepandemici.

• La libera professione intramoenia, al contrario, ha visto raggiungere e superare i livelli del 2019 (17,3 mil €) non solo dalla gestione 2023 (18,1 mil €), ma anche a far data dal 2022 (17,8 mil €).

I servizi territoriali

La relazione muove delle critiche molto importante ai contenuti del DM 77/22 in cui è stato completamente elusa la missione che Concerne l'approccio di comunità, lasciando in piedi sostanzialmente l'approccio clinico che tradizionalmente fa capo al medico di medicina generale.

Si è perso completamente l'approccio di sanità pubblica che dovrebbe invece caratterizzare servizi territoriali del futuro impegnati prevalentemente a far fronte alla cronicità.

Il DM 77 opera sostanzialmente un disimpegno nei confronti dell'assistenza domiciliare, nonostante la giunta Tesei nel 2024 abbia adottato un atto deliberativo di recepimento del PNRR per 41 milioni, quando già nel 2023 l'obiettivo del 10% degli ultrasessantacinquenni era stato già raggiunto (v AGENAS – Portale statistico). Se si va a cercare tra le righe del DM lo standard per il servizio territoriale domiciliare non lo si ritrova né in termini di infermieri né di altre figure professionali, non sembra una svista di poco conto.

A livello nazionale, invece, è stata apportata una modifica, ai fini del 2020, entrata in vigore dal 2021 nei confronti degli articoli derivati dall’8 del DLgs 502 (ter, quater, quinquies etc) in cui si introduce l'accreditamento dei servizi domiciliari. Fino a quel momento oggetto degli accreditamenti erano solo le strutture e le attività che si svolgevano all'interno delle stesse. Non può non essere letta questa scelta come un invito alla privatizzazione.

La proposta

La proposta è quella di partire dalle indicazioni presenti nel piano nazionale e regionale di contrasto alla cronicità. Se non abbiamo la consapevolezza che la nostra popolazione sta cambiando completamente il profilo epidemiologico rispetto a quello del secolo scorso è illusorio pensare di poter risolvere la questione riproponendo un modello di intervento ospedalocentrico che traeva giustificazione quando la domanda di salute  nella popolazione era prevalente nell’acuzie.

E’ impellente aggiornare il nostro modo di intervento altrimenti rischiamo di diventare anacronistici.

• I distretti dovrebbero iniziare a costruire per ogni territorio le rispettive piramidi del rischio senza indugiare ancora nella attesa di algoritmi nazionali.

• Si dovrebbe agire dando priorità ai gradini più alti della piramide di Kayser, in cui sono presenti i casi più complessi e statisticamente meno frequenti.

• Questo modus operandi dovrebbe vedere in primo luogo protagonisti gli infermieri di comunità in un progetto di formazione-lavoro.

• In questo modo potrebbe partire la medicina di iniziativa in cui l’adozione di PDTA, già adottati come nel progetto regionale Diabete del 2014 e nel piano regionale di contrasto alla cronicità del 2017. Ciò sarebbe sicuramente il primo passo.

• Con questa modalità gli utenti verrebbero ad essere presi in carico dal Distretto che avrà cura, supervisionandola, di garantire  l’equità di accesso al livello specialistico, ma anche la qualità e l’appropriatezza delle cure secondo protocolli aggiornati.

• La prenotazione degli accessi specialistici avverrà d’ufficio da parte del Distretto che li programmerà per i singoli utenti avendo in mano la gestione delle agende.

• In questo modo dovrebbero trarre beneficio anche le liste di attesa.

• Per chi non condivide questa modalità potrà seguire la propria libertà di azione e scegliere di curarsi da chi vuole. Il progetto è pensato come atto dovuto da parte del servizio pubblico a favore delle persone più fragili e bisognose.

Di norma il paziente tipo è una persona, solitamente anziana, spesso affetta da più patologie croniche incidenti contemporaneamente.

La presenza di più patologie può richiedere l’intervento di diverse figure professionali ma c’è il rischio che i singoli professionisti intervengano in modo frammentario, focalizzando l’intervento più sul trattamento della malattia che sulla gestione del malato nella sua interezza, dando talvolta origine a soluzioni contrastanti, con possibili duplicazioni diagnostiche e terapeutiche che contribuiscono all’aumento della spesa sanitaria e rendono difficoltosa la partecipazione del paziente al processo di cura.

Queste situazioni diventano delle ghiotte occasioni per l’operatore privato in quanto aprono ulteriori scenari di intervento in cui l’appropriatezza rappresenta l’ultimo dei pensieri.

Spesso anche la prescrizione di trattamenti farmacologici multipli, spesso di lunga durata e somministrati con schemi terapeutici complessi e di difficile gestione aumentano il rischio di interazioni farmacologiche e reazioni avverse.

Il Distretto potrà ulteriormente decentrare sui diversi territori che lo compongono le attività di stratificazione dell’utenza, anche avvalendosi del contributo delle associazioni di pazienti che potrebbero essere chiamate a fornire un minimo di supporto nelle attività di educazione e informazione dell’utenza, aggregata su bisogni omogenei.

In questo contesto devono trovare spazio e potersi esprimere anche i Comuni che sono dei portatori di interessi altrettanto importanti quanto le associazioni.

Si tratta di mettere in moto un grande processo partecipativo che coinvolga quanto più possibile il cittadino nella gestione della propria salute individuale e quella della comunità cui appartiene, tutto ciò che ha tentato di non fare il centrodestra nel governo della sanità regionale e nazionale.