LA MEDICINA GENERALE

tra complessità e riorganizzazione della medicina territoriale

di Mario Berardi, Piero Grilli, Damiano Parretti

BACKGROUND

I cambiamenti demografici con aumento dell’aspettativa di vita e invecchiamento progressivo della popolazione associato ad una forte e crescente denatalità, la rilevante quota di immigrati nella popolazione residente con mutamenti socio-culturali e sanitari, stanno determinando una trasformazione del quadro epidemiologico, dell’incidenza di patologie emergenti da una parte e della prevalenza di multimorbidità e di fragilità dall’altra. I bisogni di salute e la necessità di assistenza globale nella nostra popolazione residente non sono gli stessi del recente passato, e in questa realtà il sistema sanitario pubblico è chiamato a dare risposta adeguate, considerando anche le nuove disponibilità tecnologiche e la possibilità di sviluppo della medicina digitale.

CRITICITA’

Nell’ambito dell’assistenza territoriale, la medicina generale è ad oggi caratterizzata però da

sistemi organizzativi e strutturali non in linea con i bisogni e le richieste assistenziali, con la conseguente impossibilità di una presa in carico globale dei cittadini. La carenza di medici convenzionati e di infermieri, i crescenti aggravi burocratici, i modelli organizzativi fermi nella loro evoluzione da anni, di fatto connotano una professione tuttora svolta in buona parte con modelli di medicina di attesa anziché proiettata verso approcci proattivi di medicina di iniziativa, ancora in difficoltà verso l’impostazione di una prevenzione programmata distribuita all’intera popolazione a partire dai soggetti sani, e non in grado, per la maggior parte, di usufruire delle nuove possibilità fornite dall’evoluzione degli strumenti e dei sistemi.

OBIETTIVI

L’obiettivo fondamentale per il SSN deve riguardare il perseguimento dei bisogni di salute durante tutto l’arco della vita, secondo il principio di globalità. In questo disegno non si può prescindere dalla figura e dal ruolo di garante della assistenza globale e continuativa, che deve essere tipica dell’assistenza territoriale e in particolare dei medici di medicina generale. Gli elementi cardine da considerare, imprescindibili per il conseguimento di questo grande obiettivo sono: l’assistenza centrata sulla persona, l’efficienza dei servizi e l’efficacia dei percorsi di prevenzione e di cura.

L’obiettivo specifico è quello di ottenere una riduzione nell’intasamento di alcuni servizi ospedalieri, una riduzione delle liste di attesa, un maggior comfort dei cittadini, una ottimizzazione nei costi, visto che gestire una patologia nel territorio è economicamente vantaggioso rispetto alla gestione in ambito ospedaliero, con una percezione migliore da parte dell’utenza della qualità del SSN.

È essenziale, tuttavia, che si persegua concretamente una soddisfacente qualità dell’assistenza, ponendo i medici e tutti gli operatori nelle condizioni di svolgere al meglio la loro attività.

Da queste considerazioni di contesto, passiamo alla proposizione e indicazione di un percorso per mezzo del quale la Medicina Generale possa mantenere e aggiornare il suo ruolo nelle nuove complessità e proporsi come uno degli attori principali nella riorganizzazione della medicina territoriale.

ORGANIZZAZIONE

DM 77 “le Case di Comunità prevedono la presenza medica e infermieristica - 24 ore al giorno per 7 giorni a settimana nelle CdC Hub e 12 ore al giorno per 6 giorni a settimana per le CdC Spoke”

Il futuro delle CdC e della Medicina Generale è necessariamente interconnesso. La CdC senza MMG è una scatola di prestazioni e la MG , senza partecipazione attiva alle CdC, rischia di perdere il suo ruolo di riferimento per la medicina del territorio. L’ACN e il DM 77/24, introducendo il concetto del ruolo unico e funzioni nuove per il MMG, va in questa direzione, anche se le criticità pratiche di attuazione sono notevoli. Si vanno definendo due modi di lavorare per il MMG: a rapporto orario e di fiducia. Come integrare questi due modi di lavorare? Come distribuire nel territorio questi due modi di essere del MMG? Per rendere possibile questa integrazione , deve essere rivalutato lo standard di ciò che la MG è chiamata a fare. E questo standard deve essere garantito ad ogni cittadino, dalla realtà in cui vive: città o estrema periferia. Quali sono gli standard assistenziali che al di là della quotidianità clinica, devono far parte del bagaglio della MG?

Presa in carico delle patologie croniche (diabete, bpco , ipertensione arteriosa, insufficienza

cardiaca, insufficienza respiratoria), medicina d’iniziativa per popolazioni a rischio, educazione sanitaria, uso di tecnologie di primo livello. E’ chiaro che il singolo medico, visto anche l’attuale carico lavorativo, non è in grado di fare tutto ciò. Ecco, allora che le CdC possono intervenire, fornendo risorse strumentali, di personale (assolutamente importante un adeguato numero di infermieri), di organizzazione. E in queste attività si può immaginare il ruolo del MMG a rapporto orario, chiamato a garantire anche l’assistenza medica h.24 ( ambulatorio aft e continuità assistenziale). L’organizzazione , però, non deve essere rigida, ma funzionale alle realtà concrete, per cui, certi interventi possono essere fatti anche all’interno di medicine di gruppo, strutturate in modo adeguato (hub – spoke). La ridefinizione e il recupero di PDTA (regionali e aziendali) diventano necessari per definire bene il ruolo di ciascuna realtà. Ecco allora la necessità di rilanciare il concetto di formazione ed aggiornamento continui a partire dal corso di formazione specifica.

STRUMENTI

Uno degli elementi che dovrà caratterizzare la nuova organizzazione della Medicina Territoriale sarà il lavoro in TEAM multiprofessionali e multidisciplinari ( MMG, Medici Specialisti, Infermieri …….) che per essere praticato avrà bisogno di due elementi fondamentali, primo il superamento del lavoro monoprofessionale e dell’autoreferenzialità e che richiederà un grande impegno culturale e formativo, secondo la presenza e utilizzo di un sistema informativo interconnesso sia all’interno delle CdC che con l’esterno, vedi Ospedale. L’utilizzo di strumenti tecnologici di primo livello e la telemedicina sono altri due elementi fondamentali a disposizione della Medicina Generale in grado di permettere la gestione dei percorsi di presa in carico e di facilitare la sanità di prossimità.

AZIONI

In sintesi le azioni da mettere in campo per permettere alla Medicina Generale di assumere un ruolo attivo nella riorganizzazione della Medicina Territoriale dovranno essere: una presa in carico dei pazienti portatori di patologie croniche (multicronicità e fragilità), intercettare gruppi di popolazione sana ma ad alto rischio per patologie ad alta incidenza e prevalenza, promozione della salute e prevenzione individuale (es. vaccinazioni) utilizzando la cosi detta medicina di iniziativa o proattiva, la formazione continua di cui da qualche anno si è persa traccia e la formazione specifica per cui è necessario coinvolgere l’Università, attività di AUDIT specifica per la Medicina Generale, questa professione infatti a differenza della medicina specialistica è fondata su prevalente dimensione di “processo” in cui è prevalente una dimensione longitudinale e di lunga durata rispetto alla produzione immediata di output ( quante visite, quante ricette, quanti farmaci, quanti esami, quante visite domiciliari ……). I processi sono orientati al raggiungimento di obiettivi specifici, come la prevenzione, la diagnosi, il trattamento e il monitoraggio delle condizioni di salute dei pazienti.